..........................                                        ......................., dn.............  r.

..........................

.........................

imię, nazwisko i adres konsumenta 

                                                                                      .....................................

                                                               .....................................

                                                               nazwa i adres przedsiębiorstwa

                               Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

                                 zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827)     

odstępuję od umowy.............................................................................. nr. ................

zawartej dnia............................... w.....................................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ...................................................)

przekazem pocztowym na adres...........................................................................

lub na konto nr.....................................................................................................

Zwracam, towar …………………........................................................................

otrzymany dnia .....................................................................................................

                                                                                            ...............................

                                                                                                 podpis konsumenta